Una de las complicaciones más habituales durante la anestesia general es la depresión ventilatoria del paciente, la cual viene causada por multitud de factores (efecto de fármacos como opioides y anestésicos inhalatorios, posicionamiento del paciente en decúbito supino etc.). Esta depresión ventilatoria da lugar a un intercambio gaseoso inadecuado, que se traduce tanto en un inadecuado aporte de oxígeno a los tejidos (hipoxia tisular), como en una inadecuada eliminación de CO2 del organismo.

Anestesia en gato

La falta de aporte de oxígeno a los tejidos se puede solventar (al menos parcialmente), aumentando la fracción inspirada de oxígeno que se administra al paciente durante la anestesia; sin embargo, en muchas ocasiones esto no es suficiente para compensar la hipoxia, siendo necesario una ayuda en el trabajo ventilatorio del paciente. Por otro lado, la inadecuada eliminación de CO2 del organismo se traduce en unos inadecuados niveles de CO2 en sangre circulante, lo cual tiene a la larga consecuencias sobre la regulación del pH sanguíneo, la presión intracraneal etc...

Por todo ello, el uso de ventilación mecánica durante la anestesia general resulta de gran utilidad en muchas ocasiones, siendo incluso de uso casi obligado en determinado tipo de intervenciones como cirugías torácicas y laparoscópicas

Flujoo ventilación mecánica

Conceptos Generales

  • Volumen corriente o tidal:
    Es el volumen de aire que entra y sale del pulmón en cada ciclo respiratorio (es decir, el volumen de aire que el paciente mueve en cada ventilación).
  • Ciclo respiratorio:
    Es la suma de inspiración y espiración.
  • Frecuencia respiratoria:
    Es el número de ciclos respiratorios (es decir, de respiraciones) por minuto.

¿Qué objetivo tiene la ventilación mecánica?

Cómo hemos mencionado, el mantenimiento de los niveles de CO2 espirado tiene gran importancia por estar implicado en muchas funciones orgánicas. Por ello, se considera que el principal objetivo de la ventilación mecánica es la normocapnia, es decir, el mantenimiento de unos niveles de CO2 espirado (EtCO2) de entre 35 y 45 mmHg. Hay que aclarar que, en ventilación espontánea se permiten tanto una hipercapnia como una hipocapnia permisivas, es decir, que se consideran adecuados valores de EtCO2 de entre 30 y 50 mmHg, siempre que dicha hipercapnia o hipocapnia no vayan asociadas a anomalías como hipoxemia, desaturación etc...

¿Qué ocurre en el pulmón cuándo aplicamos ventilación mecánica?

Anestesia en gatoFigura 1. Mecánica de la ventilación en ventilación espontánea

Cuando se produce la ventilación espontánea en mamíferos, se genera una presión negativa intratorácica durante la inspiración, permitiendo la entrada del aire en el pulmón; posteriormente, al producirse la relajación del diafragma y los músculos intercostales durante la espiración, el aire es expulsado de los pulmones.

En cambio, durante la ventilación mecánica los músculos respiratorios del paciente no tienen participación alguna, y es el ventilador el que, generando una presión positiva intratorácica , produce la apertura de los alveolos, dando lugar a la entrada de aire en el pulmón; cuándo dicha presion positiva deja de aplicarse en la espiración, el aire sale del pulmón de forma pasiva.

¿Qué ventajas e inconvenientes tiene el uso de ventilación mecánica?

Por todo lo mencionado hasta el momento, podemos deducir que la utilización de ventilación mecánica aporta muchas ventajas al paciente durante la anestesia general, tales como:

  • Asegurar un intercambio gaseoso adecuado, lo cual se traduce en una adecuada llegada de oxígeno a los tejidos, y una adecuada eliminación de CO2.
  • Ayuda en el mantenimiento del pH sanguíneo al mantener unos adecuados niveles de CO2 en sangre circulante.
  • Ayuda en el mantenimiento de la presión intracraneal.

Es de destacar además, que si la función ventilatoria del paciente está asegurada, el anestesista puede centrarse en solucionar otras posibles complicaciones que el paciente presente durante la anestesia general, pero en ningún caso debemos pensar que por mantener a un paciente bajo ventilación mecánica podemos despreocuparnos de la vigilancia del mismo durante la anestesia, ya que, entre otras cosas, la aplicación de ventilación mecánica tiene también varios riesgos asociados:

  • La presión positiva intratorácica generada durante la ventilación mecánica causa una compresión en los vasos sanguíneos pulmonares, que da lugar a una reducción del retorno venoso y, en consecuencia, del gasto cardíaco, generándose a menudo hipotensión en el paciente.
  • Por otro lado, el exceso de volumen y/o presión en el pulmón durante la ventilación mecánica, puede dar lugar a la rotura de alveolos (barotrauma/volutrauma).

Es por ello que, el uso de ventilación mecánica debe realizarse cuando sea necesario y bajo vigilancia exhaustiva, y está contraindicado en pacientes hemodinámicamente inestables y con lesiones pulmonares crónicas.

Principales modos ventilatorios

Si bien existen multitud de modos ventilatorios, en anestesia veterinaria los más utilizados son los modos de ventilación controlada por volumen (VCV) y ventilación controlada por presión.

En el modo VCV, se programa un determinado volumen corriente, el cuál entrará en el pulmón de forma constante, generando en el mismo una determinada presión.

Ventilación en modo VCV
Figura 2. Curva de presión-tiempo y flujo-tiempo en el modo VCV. En la curva de flujo, se observa que el flujo inspiratorio tiene forma cuadrada por entregarse de forma constante; esta entrada de flujo en el pulmón genera inicialmente una presión pico, que después se estabiliza en el resto de la fase espiratoria como presión meseta. Al producirse la espiración y por ello, la salida del flujo espiratorio, la presión cae en la vía aérea.

En el modo PCV, por el contrario, se programará en el pulmón una determinada presión inspiratoria, la cuál permitirá la apertura de los alveolos, permitiendo la entrada de un determinado volumen corriente de forma decelerada.

Ventilación en modo PCV
Figura 3. Curva de presión-tiempo y flujo-tiempo en el modo PCV. En la curva de presión, observamos que esta se mantiene constante en toda la fase inspiratoria, produciendo la entrada del flujo inspiratorio de forma decelerada. El proceso de espiración es igual que en el modo VCV.

Aunque cada uno de los modos ventilatorios tiene ciertas ventajas e inconvenientes con respecto al otro, es de destacar que ninguno ha demostrado ser hemodinámicamente más seguro que el otro, por lo que este no es un factor que se deba tener en cuenta al optar por ninguno de ellos.

Parámetros a programar en el ventilador

  • Volumen corriente o tidal (Vc):
    Cómo ya se ha explicado, es el volumen de aire que entra y sale del pulmón en cada ciclo respiratorio. Habitualmente, se programa un valor de Vc equivalente a 10 ml/kg de peso del paciente, si bien este valor oscila entre 6 y 15 ml/kg y se debe modificar en función del EtCO2 (aumentando el Vc conseguimos disminuir el EtCO2, mientras que disminuyendo el Vc conseguimos aumentar el EtCO2).
    En el modo VCV se programa directamente, mientras que en el modo PCV es resultante de la presión que se aplique en el pulmón.
  • Presión inspiratoria (Pinsp):
    Presión aplicada en el pulmón que permitirá la apertura alveolar y al entrada de un determinado Vc. Sus valores oscilan entre 6 y 15 mmHg, siendo lo más habitual que se programen valores de entre 10 y 15 mmHg. No existe una equivalencia exacta de que valor de presión se debe aplicar según el peso del paciente, si no que se recomienda ir modificando hasta obtener los niveles de EtCO2 adecuados (aumentando la Pinsp aumentamos el Vc y por ello disminuimos el EtCO2, mientras que diminuyendo la Pinsp reducimos el EtCO2 y por ello aumentamos el EtCO2).
    En el modo PCV, la Pinsp se programa directamente, mientras que en el modo VCV es el resultando del Vc programado
  • Frecuencia respiratoria:
    Habitualmente se mueve entre 10 y 20 rpm, siendo habitual que programemos valores de FR altos en animales pequeños, y bajos en animales grandes. Aumentando la FR conseguimos disminuir el EtCO2, mientras que disminuyendo la FR conseguimos aumentar el EtCO2.
  • Relación inspiración-espiración (I:E):
    En valores de frecuencia respiratoria de entre 10 y 20 rpm, esta relación será de 1:2, es decir, que el tiempo espiratorio corresponderá a dos veces el tiempo inspiratorio. No obstante, esta relación se puede modificar en FR muy altas o muy bajas, y en otras circunstancias.
  • Pausa inspiratoria:
    En el modo VCV, este concepto se refiere a un intervalo de tiempo tras la inspiración en el cuál no entra más aire en los pulmones pero tampoco se elimina, siendo el momento en que dicho aire se distribuye uniformemente por los alveolos. Se calcula como un porcentaje del tiempo inspiratorio, siendo normalmente de entre un 10-30.
  • Flujo inspiratorio:
    En el modo PCV, si bien no es necesario programar una pausa inspiratoria porque el flujo se entrega gradualmente, si es necesario programar la velocidad a la cual se entregará dicho flujo para así alcanzar en ese ciclo respiratorio la presión que hemos programado. Esta velocidad es el denominado flujo inspiratorio, que oscila entre 5 y 20 l/min.
  • Tiempo rampa:
    Es un concepto similar al anterior, y se define como el tiempo que tarda en alcanzarse la presión programada durante la inspiración. Suele ser unos 0,5 segundos.
  • Presión positiva al final de la espiración (PEEP):
    Presión programada para que al final de la espiración, la presión en los alveolos no caiga a 0. Su principal objetivo es evitar el colapso gradual de los alveolos durante la ventilación mecánica. Hay que destacar que, si bien tradicionalmente se suelen programar valores de PEEP de entre 3-5 mmHg, el uso de PEEP sin maniobras de reclutamiento alveolar previas es controvertido.

Tabla 1. Resumen de los principales parámetros a programar en los modos VCV y PCV

Parámetro VCV PCV
Volumen corriente (Vc) 6-15 ML/KG (10) Resultante de la Pinsp
Presión inspiratoria (Pinsp) Resultante del Vc 10-15 mmHg
Frecuencia respiratoria 10-20 rpm 10-20 rpm
Relación I:E 1:2 1:2
Pausa inspiratoria 10-30%
Flujo inspiratorio 5-20 l/min
Tiempo rampa 0,5 seg
PEEP 3-5 mmHg 5-20 l/min

Bibliografía

  • 1. Gómez de Segura, IA; Canfrán, S; Salazar V. Guía práctica de anestesia en el perro y el gato.
  • 2. Argos Portal Veterinaria [Internet]. Madrid: c13396. Ventilación mecánica en pequeños animales. Disponible on-line en: http://argos.portalveterinaria.com/noticia/13396/articulos/ventilacion-mecanica-en-pequenos-animales.html
  • 3. Fantoni DT, Ida KK, Lopes TF, Otsuki DA, Auler JO Jr, Ambrósio AM. A comparison of the cardiopulmonary effects of pressure controlled ventilation and volume controlled ventilation in healthy anesthetized dogs. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2016 Jul;26(4):524-30.

Autor

Alejandro Sánchez López


Anestesista. Licenciado en Veterinaria por la UCM

Equipos de anestesia para veterinaria

Máquina anestesia veterinaria CVM 600C

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Máquina anestesia veterinaria CVM 700D

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